第12号様式(第13条関係)

年　　月　　日

　七宗町長　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

七宗町危険空家除却事業費補助金請求書

　七宗町危険空家除却事業費補助金の額の確定通知を受けたので、七宗町危険空家除却事業費補助金交付要綱第13条第1項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

１　請　求　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金交付内容等
交付決定通知番号	年　　　月　　　日　付　　　　　第　　　　　　号　　	
交付決定額	円　　　　　　　　　	

３　振込先
金融機関名	　	支店名	　	
(ふりがな)	　	
口座名義	　	
口座種別	普　通　　・　　当　座	
口座番号